Hiperplasia prostática benigna
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Hipertrofia prostática benigna
La hiperplasia prostática benigna es el crecimiento excesivo, adenomatoso, no maligno de la glándula prostática periuretral. Los síntomas son los de una obstrucción de la salida vesical: chorro de orina débil, dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, tenesmo, nocturia, vaciamiento incompleto, pérdida de orina, incontinencia por rebosamiento o de urgencia y retención urinaria completa. El diagnóstico se basa principalmente en el tacto rectal y en los síntomas; también pueden necesitarse la cistoscopia, la ecografía transrectal, los estudios urodinámicos u otros estudios por la imagen. Las opciones para el tratamiento son los inhibidores de la 5-alfa reductasa, los alfa-bloqueantes, el tadalafilo y la cirugía.
Utilizando el criterio de un volumen prostático > 30 mL y un valor moderado o alto en el sistema de puntuación de síntomas de la American Urological Association, la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna en hombres de 55 a 74 años sin cáncer de próstata es del 19%. Pero si se incluyen los criterios de una velocidad máxima de flujo urinario < 10 mL/s y un volumen residual de orina posmicción > 50 mL, la prevalencia es solo del 4%. Según estudios basados en autopsias, la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna aumenta desde un 8% en los varones de 31 a 40 años hasta un 40-50% en los de 51 a 60 años, y a > 80% en los > 80 años.
La etiología se desconoce, pero probablemente involucra cambios hormonales asociados con el envejecimiento.
Fisiopatología
Múltiples nódulos fibroadenomatosos se desarrollan en la zona periuretral de la próstata, probablemente originados dentro de las glándulas periuretrales más que en la próstata fibromuscular en sí (cápsula quirúrgica), que se ve desplazada periféricamente por el crecimiento progresivo de los nódulos.
A medida que la luz de la uretra prostática se estrecha y se alarga, el flujo de orina se obstruye progresivamente. El aumento de presión asociado con la micción y la distensión de la vejiga pueden progresar a hipertrofia del detrusor, trabeculación, formación de celdas y divertículos. El vaciamiento incompleto de la vejiga causa estasis y predispone a la formación de cálculos y a las infecciones. La obstrucción urinaria prolongada, aunque sea incompleta, puede causar hidronefrosis y comprometer la función renal.
Signos y síntomas
Síntomas de las vías urinarias inferiores
Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna incluyen una constelación de síntomas que a menudo son progresivos y se conocen en forma colectiva como síntomas de las vías urinarias inferiores:
- Polaquiuria
- Urgencia
- Nocturia
- Dificultad para iniciar la micción
- Intermitencia
Los síntomas incluyen polaquiuria progresiva, tenesmo vesical y nocturia debida al vaciamiento incompleto y el rápido rellenado de la vejiga. La disminución del tamaño y la fuerza del chorro de orina puede causar dificultad para iniciar la micción e interrupciones de ésta.
En general no hay dolor ni disuria. Pueden aparecer sensaciones de vaciamiento incompleto, goteo terminal, incontinencia por rebosamiento o retención completa de la orina. La fuerza realizada para orinar puede causar congestión de las venas superficiales de la uretra prostática y el trígono, que pueden romperse y causar hematuria. La fuerza ejercida también puede ocasionar en forma aguda un síncope vasovagal y, a largo plazo, dilatación de las venas hemorroidales o hernias inguinales.
Retención urinaria
Algunos pacientes consultan con retención urinaria repentina y completa, con un marcado malestar abdominal y distensión de la vejiga. La retención puede estar precipitada por alguno de los siguientes factores:
- Intentos prolongados de posponer la micción
- Inmovilización
- Exposición al frío
- Uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opiáceos o alcohol
Puntuaciones de los síntomas
Los síntomas pueden cuantificarse con puntuaciones, como el American Urological Association Symptom Score de 7 preguntas. Este método de puntuación también permite a los médicos controlar la progresión de los síntomas:
-
Síntomas leves: puntuaciones de 1 a 7
-
Síntomas moderados: puntuaciones de 8 a 19
-
Síntomas graves: puntuaciones de 20 a 35
Tacto rectal
En el tacto rectal, la próstata suele notarse aumentada de tamaño y sin dolor a la palpación, tiene una consistencia gomosa y, en muchos casos, ha perdido su surco central. Sin embargo, el tamaño prostático que se detecta en este examen puede ser engañoso; una próstata en apariencia pequeña puede causar obstrucción. Si está distendida, la vejiga puede ser palpable o percutirse en la exploración abdominal. La presencia de áreas firmes o duras en la próstata puede indicar cáncer de prostata.
Diagnóstico
- Tacto rectal
- Análisis de orina y urocultivo
- Concentración de antígeno prostático específico
- A veces, uroflujometría y ecografía de la vejiga
Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna en el tracto urinario inferior también pueden estar causados por otros trastornos, entre ellos, infecciones y cáncer prostático. Además, la hiperplasia prostática benigna y el cáncer prostático pueden coexistir. Aunque el dolor a la palpación de la próstata indica infección, los hallazgos del tacto rectal a menudo se superponen en la hiperplasia prostática benigna y el cáncer. Aunque el cáncer puede generar una próstata aumentada de tamaño de forma irregular, endurecida, nodular, la mayoría de los pacientes con cáncer, hiperplasia prostática benigna o ambos tienen una próstata de tamaño aumentado que parece benigna. Por lo tanto, la prueba debe considerarse para los pacientes con síntomas o anomalías prostáticas palpables.
Típicamente, se realizan análisis de orina y urocultivos y determinación de las concentraciones plasmáticas de antígeno prostático específico (PSA). Los hombres con síntomas moderados o graves de obstrucción pueden ser estudiados también mediante uroflujometría (una prueba objetiva del volumen de orina y de la velocidad de flujo), con mediciones del volumen residual posmicción mediante ecografía de la vejiga. Una velocidad de flujo < 15 mL/s indica obstrucción, y un volumen residual posmicción > 100 mL indica retención.
Niveles de antígeno prostático específico (PSA)
La interpretación de las concentraciones de antígeno prostático específico (PSA) puede ser compleja. Pueden estar moderadamente elevadas en un 30 a 50% de los pacientes con hiperplasia prostática benigna, dependiendo del tamaño de la próstata y del grado de obstrucción, y están francamente aumentadas en un 25 a 92% de los pacientes con cáncer prostático, dependiendo del volumen del tumor.
En los pacientes sin cáncer, los niveles séricos de PSA > 1,5 ng/mL (1,5 mcg/L) por lo general indican un volumen prostático ≥ 30 mL. Si el nivel de PSA es > 4 ng/mL (4 mcg/L), se recomienda un análisis adicional con toma de decisiones compartidas con respecto a otras pruebas o biopsia.
En los varones de < 50 años o en aquellos con alto riesgo de cáncer prostático, puede usarse un valor de corte más bajo (PSA > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]). Pueden ser útiles otras determinaciones, como la velocidad de incremento del PSA, la relación entre PSA libre y unido y otros marcadores.
Otras pruebas
En general, la biopsia transrectal se realiza bajo guía ecográfica y solo se suele indicar si se sospecha cáncer de próstata. La ecografía transrectal es un método preciso para medir el volumen prostático.
Puede usarse el criterio clínico para determinar la necesidad de más estudios. Los estudios por la imagen con contraste (p. ej., TC, urografía intravenosa) rara vez son necesarios, a menos que el paciente haya tenido una infección urinaria con fiebre o los síntomas de obstrucción sean graves y prolongados. Las anomalías del tracto urinario superior que por lo general se producen por la obstrucción de la salida de la vejiga incluyen un desplazamiento hacia arriba de las porciones terminales de los uréteres (en forma de anzuelo), dilatación ureteral e hidronefrosis. Si es necesario un estudio por la imagen del tracto superior debido al dolor o a un aumento de la creatinina sérica, puede preferirse la ecografía porque evita la exposición a radiaciones y a medios de contraste IV.
Alternativamente, los hombres cuyos niveles de PSA justifican una evaluación pueden someterse a una resonancia magnética multiparamétrica, que es más sensible (aunque menos específica) que la biopsia transrectal. La restricción de las biopsias a las áreas sospechosas en la RM multiparamétrica puede reducir el número de biopsias de próstata y los diagnósticos de cánceres de próstata clínicamente insignificantes, además de posiblemente aumentar el número de diagnósticos de cánceres de próstata clínicamente significativos
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