Tratamiento para el TOC: Tecnicas Cognitivas.

Como ya se ha explicado, de la necesidad de mejorar el tratamiento psicológico ofrecido y tras comprobar la eficacia limitada de la EPR (Exposición con Prevención de Respuesta) comienzan a utilizarse las técnicas cognitivas dentro del tratamiento del TOC.

Pero antes de explicar en qué cosiste el abordaje cognitivo del TOC, quizá sea conveniente ofrecer unas pinceladas sobre las técnicas cognitivas en sí mismas, independientemente del trastorno en que se pretendan utilizar.

¿Qué es la terapia cognitiva?

El fundamento central de esta modalidad terapéutica es que lo que hace que una persona no pueda superar o gestionar adecuadamente su malestar, no es tanto un suceso determinado (lo que no niega la importancia de determinados sucesos traumáticos o relevantes), sino la interpretación que se hace del mismo. De esta manera, el tratamiento cognitivo irá destinado a promover un cambio en aquellos procesos psicológicos y estados mentales que se han identificado como causa del malestar de la persona, flexibilizando la adscripción de significados y favoreciendo la elaboración de interpretaciones más funcionales y adaptativas.

¿Cuál es su objetivo en el tratamiento del TOC?

Recogiendo las ideas de Salkovskis, uno de los autores más relevantes en el estudio de este trastorno, podríamos destacar dos:

• Ayudar a la persona que sufre TOC a comprender que sus obsesiones no tienen por qué hacerle actuar de determinada manera o requieren de comportamientos especiales y por tanto no es necesario intentar controlarlas o eliminarlas, ya que los intentos de neutralización o cualquier tipo de control serán en todo caso contraproducentes para el alivio de su malestar.

• Favorecer la elaboración de interpretaciones no catastrofistas o menos amenazantes de sus obsesiones o pensamientos intrusivos, tanto de su aparición como de su contenido.

Es de vital importancia para el éxito de la terapia que estos objetivos se comprendan y se compartan por parte del paciente.

De forma complementaria, también es importante mencionar que las técnicas cognitivas pueden emplearse para facilitar la exposición analizando las preocupaciones que pueden surgir sobre el poder o la interferencia de sus pensamientos y como complemento a la exposición, integrando la nueva información obtenida gracias a la exposición, ayudando a la generalización y prevención de recaídas.

¿En qué consiste el tratamiento cognitivo entonces?

Para poder ofrecer una explicación sencilla y comprensible, vamos a hablar de los procedimientos o técnicas cognitivas más utilizados, que son:

• Psicoeducación. Está ampliamente comprobado que una buena explicación, objetiva y realista sobre el problema a abordar, su origen y su mantenimiento, ayuda a reducir el malestar de forma casi inmediata, ya que se está interviniendo sobre las creencias erróneas y los mitos que puedan circular acerca del trastorno, en este caso sobre el TOC. En definitiva se trata de proporcionar una explicación alternativa no-catastrofista del problema y cada uno de los elementos que lo confiorman, favoreciendo una reformulación más realista y tranquilizadora. Una vez logrado este objetivo, se pasará a intervenir sobre cada uno de estos elementos.

• Entrenamiento atencional. Con el objetivo de minimizar los sesgos atencionales presentes en el TOC y su efecto mantenedor de los síntomas. Se ha comprobado que modificar los procesos atencionales facilita a la elaboración de creencias más adaptativas. Esta técnica consiste en la realización de ejercicios que permitan al paciente dirigir su atención a otros estímulos, de forma consciente y voluntaria. Esto le ayudará a adquirir un mayor control atencional ejecutivo. El objetivo por tanto no es aprender a no prestar atención a sus obsesiones, si no entrenar la capacidad atención para poderla dirigir a otros elementos, a pesar de las obsesiones.

• Diferenciación entre pensamientos obsesivos y valoraciones subjetivas: mediante la discusión cognitiva o dialogo socrático se busca llegar a la comprensión de que una cosa es el pensamiento intrusivo y otra la valoración que yo hago del mismo sobre la probabilidad de su ocurrencia.

• Reestructuración cognitiva: con el objetivo de identificar aquellos pensamientos distorsionados y modificarlos por otros más adaptativos y realistas. Principalmente se intervendrán sobre las creencias disfuncionales relacionadas con : la responsabilidad excesiva, el perfeccionismo, la sobrevaloración del peligro y la importancia de los pensamientos obsesivos, la ansiedad como algo peligroso, la incertidumbre y la necesidad de control.

• Pruebas de realidad: Consiste en realizar una serie de acciones o preguntas que pongan a prueba la validez de las creencias o interpretaciones asociadas a los pensamientos obsesivos. Su uso es de vital importancia para promover y afianzar los cambios cognitivos y la elaboración de nuevas creencias adaptativas.

• Defusión cognitiva: Implica detectar los pensamientos disfuncionales y verlos como hipótesis y no como hechos. El objetivo es reducir la credibilidad y el impacto de los pensamientos negativos o desadaptativos, pero no desde el debate o a la lógica, sino aprendido a ver a los pensamientos por lo que son y no por su contenido. Por tanto no se trata tanto de cambiar el contenido del pensamiento (como se haría desde la reestructuración cognitiva) si no de la relación que se tiene con el pensamiento. Esta técnica es muy empleada en la Terapia de Aceptación y Compromiso.

• Atención plena (Mindfulness): aunque aún se precisan de más estudios que avalen su eficacia, en la actualidad se está incrementando su aplicación clínica y en concreto al tratamiento del TOC como complemento al tratamiento cognitivo conductual, con muy buenos resultados, Permite que se preste atención directa a las intrusiones y a sus automatizaciones propias lo que favorecerá la aceptación y observación los pensamientos sin juzgarlos o con intentos neutralizadores. También ayuda a cambiar las creencias metacognitivas, al comprobar que los pensamientos no son hechos, y por último el entrenamiento de la atención permite tomar conciencia de las compulsiones e impulsos de forma no ansiogena y elegir otras alternativas de comportamiento más adaptativas y acorde a sus valores y metas.